Diabete: programmazione sicura ed efficace dell'esercizio

Il diabete è un disturbo metabolico che altera la capacità del corpo di produrre o utilizzare efficacemente l'insulina, un ormone chiave per spostare il glucosio dal flusso sanguigno ai muscoli che lavorano. Il diabete è attualmente classificato come la settima causa di morte negli Stati Uniti, con il diabete di tipo 2 che rappresenta dal 90 al 95% dei casi attualmente diagnosticati. Scopri come l'esercizio fisico può migliorare l'efficienza dell'insulina insieme ai consigli sul programma di esercizi per i pazienti diabetici.

Il diabete mellito (DM) rappresenta un gruppo di malattie metaboliche che sono collettivamente caratterizzate da iperglicemia, una condizione che definisce livelli elevati di glucosio nel sangue attribuiti a qualche difetto nella produzione di insulina o nel riconoscimento dell'insulina da parte delle cellule. Sebbene la maggior parte dei casi diagnosticati siano di tipo 1 o 2, esistono quattro tipi di diabete in base alle loro cause eziologiche (1).

• Il diabete di tipo 1 è causato da fattori che includono la nostra distruzione autoimmune delle cellule produttrici di insulina (beta) all'interno del pancreas, oa causa di qualche variante genetica o gene ereditato, e rappresenta circa il 5-10% di tutti i casi diagnosticati ( 2). Questi individui con diabete di tipo 1 fanno affidamento sull'insulina esogena (cioè pompe, iniezioni) e sono più inclini alla chetoacidosi, una condizione potenzialmente pericolosa per la vita. La chetoacidosi è uno stato metabolico associato a una regolazione inadeguata dei chetoni (cioè un accumulo eccessivo) nel sangue che abbassa sostanzialmente il pH del sangue - riflette un accumulo di acidi grassi o amminoacidi metabolizzati in modo incompleto a causa della mancanza di carboidrati disponibili nella cellula che sono generalmente necessari per metabolizzare questi substrati come combustibile.
• Il diabete di tipo 2 è attribuito a un aumento della resistenza all'insulina a livello cellulare oa un graduale deficit secretorio dal pancreas e rappresenta circa il 90-95% di tutti i casi diagnosticati. Le cause sono varie e talvolta sconosciute, ma le scelte alimentari (es. Zucchero), l'inattività e l'obesità, soprattutto l'eccessivo grasso addominale, sono state tutte verificate come fattori scatenanti. Alcuni diabetici di tipo 2 potrebbero aver bisogno di insulina esogena.
• Il diabete gestazionale è una condizione che circa il 9-10% delle donne in gravidanza sviluppa intorno ai 24 anni^th settimana di gravidanza a causa del cambiamento dei livelli ormonali necessari per supportare la crescita fetale che altera la funzione dell'insulina. La madre non è in grado di produrre livelli adeguati di insulina necessari per promuovere il normale assorbimento del glucosio nelle cellule e quindi fa affidamento sull'insulina esogena (3). Per la maggior parte, questa condizione si corregge dopo il parto.
• Diabete dovuto ad altra origine specifica (ad es. Tossine ambientali indotte da farmaci): data la natura idiopatica (sconosciuta) di alcuni casi di diabete, alcune cause di diabete rimangono inspiegabili e attribuite a una possibilità di eventi.

Si stima che 29,1 milioni di americani abbiano il diabete, che rappresentano il 9,3% della nostra popolazione, ma la recente enfasi sullo screening, la diagnosi precoce e le misure preventive ha ridotto il numero di nuovi casi ogni anno da 1,9 milioni (2010) a meno di 1,7 milioni di casi (2012) ( 4). Sfortunante, la prevalenza di questa malattia negli anziani di età pari o superiore a 65 anni rimane molto alta al 25,9% di quella fascia di età (11,8 milioni di persone) e con questa fascia di età (cioè i baby boomer) che continua ad espandersi, questo sta diventando una preoccupazione crescente .

I casi diagnosticati di diabete, tuttavia, non includono individui identificati con prediabete, una condizione caratterizzata da livelli di glucosio nel sangue che sono più alti del normale, ma non abbastanza alti per una diagnosi di diabete. Questo spiega anche quegli individui che possono avere poca o nessuna capacità di produrre / secernere insulina, ma non hanno alcuna variante genetica, o gli anticorpi autoimmuni alle beta-cellule nel pancreas. Le persone con prediabete (ovvero ridotta tolleranza al glucosio, ridotta glicemia a digiuno) dimostrano un aumento del rischio di sviluppare il diabete e molte forme di malattie cardiache. Si stima che 86 milioni di americani di età pari o superiore a 20 anni soffrano attualmente di questa condizione e purtroppo questo numero è aumentato rispetto ai 79 milioni del 2010 (3).

Screening del rischio per la salute:

Per ogni individuo che sta pensando di iniziare un programma di esercizi, una valutazione approfondita del rischio per la salute (HRA) che includa uno screening per il diabete e il pre-diabete è essenziale per salvaguardarsi da potenziali danni. Qualsiasi persona con una precedente diagnosi di diabete viene automaticamente classificata come individuo ad alto rischio in base ai criteri di stratificazione del rischio di malattia dell'American College of Sports Medicine (ACSM) (alto rischio = individuo con una malattia cardiaca, polmonare, metabolica o renale nota o diagnosticata patologia). Questa classificazione del rischio non si applica a una persona con prediabete che potrebbe essere classificata solo come un rischio moderato. Le persone ad alto rischio richiedono un esame medico e l'autorizzazione medica prima di iniziare qualsiasi programma di esercizio di intensità moderata o vigorosa:

• Intensità moderata = 40-59% VO₂R * o 3 - 5.9 MET **
• Intensità vigorosa = ≥ 60% VO₂R o ≥ 6 MET

* VO₂R o% VO₂ La riserva è definita come la differenza tra il VO a riposo e il massimo₂, e si correla meglio alla% frequenza cardiaca di riserva (% HRR) che è considerata un predittore più preciso e appropriato dell'intensità dell'esercizio rispetto alla% frequenza cardiaca massima (% MHR) (5)

** 1 MET è definito come la quantità di ossigeno consumata stando seduti a riposo ed è pari a 3,5 ml O₂ per kg di peso corporeo al minuto (3,5 mL / Kg / min) (6).

Le persone ad alto rischio richiedono anche test da sforzo supervisionati prima di iniziare qualsiasi programma di esercizio di intensità moderata o vigorosa. Il termine "supervisionato" include la somministrazione di test da parte di un professionista sanitario non medico formato in test da sforzo clinico e che lavora sotto la supervisione di un professionista autorizzato (ad esempio, un medico). Nel 2014, ACSM ha anche rilasciato ulteriori raccomandazioni secondo cui qualsiasi individuo con diabete, indipendennte da quanto bene sia gestita la sua condizione, che si qualifica con almeno uno dei seguenti requisiti dovrebbe anche sottoporsi a test da sforzo prima di iniziare qualsiasi attività fisica (1):

• Oltre i 35 anni di età, o
• Diagnosi di diabete di tipo 2 da oltre 10 anni, o
• Diagnosi di diabete di tipo 1 da oltre 15 anni, o
• Elevated total cholesterol score > 240 mg/L (6.62 mmol/L), or
• Elevated systolic blood pressure > 140 mm Hg or diastolic blood pressure > 90 mm Hg, or
• Fumo attuale, o
• Storia familiare di malattia coronarica all'interno di un parente di primo grado (padre, madre, fratello, sorella, figlio, figlia), o
• Presenza di malattia microvascolare, o
• Neuropatia autonomica.

Un individuo con prediabete non è ad alto rischio, ma può qualificarsi come un rischio moderato in attesa di altri fattori di rischio di composizione (ad esempio, pressione sanguigna, profilo lipidico). Questa persona è in grado di iniziare un programma di esercizi di intensità moderata senza un precedente esame medico e può farlo anche senza alcun test da sforzo. Tuttavia, prima di iniziare qualsiasi programma di esercizi di intensità vigorosa, devono sottoporsi a un esame medico in anticipo.

Diagnosi:

Vari criteri vengono utilizzati per rilevare la presenza di diabete o prediabete e sono presentati nella Tabella 1-1 di seguito. Sebbene la glicemia a digiuno continui a rimanere lo strumento diagnostico più popolare, è limitata dal fatto che rappresenta solo un stamp della giornata di un individuo, sebbene sia un stamp importante che riflette i livelli dopo un digiuno notturno quando dovrebbero essere molto normali. L'emoglobina glicosilata (HbA1C) è una misura più recente che è una forma di emoglobina che riflette la concentrazione media di glucosio nel sangue per un periodo di tempo prolungato (cioè 2-3 mesi). Periodi prolungati di glicemia elevata si traducono in maggiori quantità di legame con le molecole di emoglobina, che possono diventare una causa di molti eventi negativi per la salute come infiammazione, diabete, malattie cardiovascolari e renali (nefropatia) e danni agli occhi della retina (retinopatia). I punteggi di HbA1c inferiori al 5,7% sono considerati sani; punteggi compresi tra il 5,7 e il 6,4% sono associati a rischi più elevati per lo sviluppo del diabete; mentre i punteggi al 6,5% o superiori indicano il diabete (1). Un obiettivo iniziale per i diabetici è mantenere i livelli di HbA1C al di sotto del 7%. Alcuni esperti di salute ritengono che l'HbA1C sia uno strumento diagnostico più appropriato dato il modo in cui esamina i livelli di zucchero nel sangue sostenuti.

Tabella 1-1: Livelli diagnostici di glucosio nel sangue per prediabete e diabete

* Diagnosi anche mediante un test di tolleranza al glucosio orale (OGTT) in cui il punteggio di tolleranza al glucosio alterato di 2 ore varia tra 140 e 199 mg / dL.

** Diagnosi anche mediante un test di tolleranza al glucosio orale (OGTT) in cui il punteggio di tolleranza al glucosio alterato di 2 ore è uguale o superiore a 200 mg / dL.

Programmazione degli esercizi:

La gestione efficace del diabete richiede un programma di stile di vita strutturato che includa istruzione, modifiche dietetiche e regolare attività fisica migliorare la salute generale (prevenire e / o curare complicanze del diabete, dislipidemia, malattie cardiovascolari, ipertensione e nefropatie). Per i diabetici di tipo 2, dovrebbe anche mirare a una perdita di peso iniziale dal 5 al 7% (una raccomandazione primaria per molti poiché l'obesità è un fattore che contribuisce).

Per i diabetici di tipo 2 e gli individui con prediabete, un'attività fisica regolare migliora la sensibilità all'insulina; tolleranza e assorbimento del glucosio; e livelli ridotti di HbA1C. Per i diabetici di tipo 1 o tutti i diabetici di tipo 2 che necessitano di insulina, l'attività fisica regolare e il conseguente miglioramento della sensibilità all'insulina non influisce positivamente sulla funzione pancreatica, ma riduce le quantità di insulina esogena richiesta.

Durante la programmazione per diabetici o anche per individui con prediabete, i professionisti della salute e del fitness dovrebbero aderire alle seguenti linee guida FITT di base (1, 2):

• Frequenza: Poiché la frequenza degli esercizi è fondamentale per migliorare la sensibilità all'insulina, questi individui dovrebbero mirare a svolgere alcune attività tra 3 e 7 giorni alla settimana (1). L'American Diabetes Association (ADA) raccomanda l'attività aerobica un minimo di 5 giorni a settimana. Poiché gli effetti di una migliore sensibilità all'insulina possono durare solo 24-48 ore tra le sessioni, questo aiuta a spiegare la necessità di frequenze maggiori (cioè, la frequenza è uguale a una migliore sensibilità all'insulina). Programma con non più di 48 ore tra ogni sessione di attività. Poiché molti diabetici di tipo 2 sono spesso decondizionati e in sovrappeso, possono avere difficoltà a completare l'esercizio da 5 a 7 volte a settimana. I professionisti del fitness, quindi, dovrebbero implementare un piano gestibile e sistematico che consideri e si adatti prima alle capacità e allo stile di vita dei loro clienti.
• Intensità: L'esercizio di intensità moderata è probabilmente più appropriato per questi individui, specialmente per gli individui in sovrappeso o obesi. ACSM consiglia inizialmente di mantenere le intensità tra il 40 e il 59% VO₂R (40-59% HRR) o un RPE compreso tra 11 e 13 (scala Borg 6-20) che costituisce un'intensità moderata (1). Gradualmente, raccomandano una maggiore enfasi su un'attività di intensità più vigorosa, soprattutto se l'obiettivo è la perdita di peso. L'ADA raccomanda intensità da moderate a vigorose e definisce moderato come livelli in cui puoi parlare, ma non cantare, mentre l'attività intensa è definita come un livello in cui puoi parlare solo in brevi frasi prima di aver bisogno di una pausa per prendere fiato (2) . Ricerche più recenti che utilizzano esercizi a volume più basso e ad alta intensità come HIIT l'allenamento, tuttavia, dimostra anche miglioramenti nei pazienti diabetici (7). Nel loro studio, Gibala e colleghi hanno fatto eseguire ai soggetti 10 sprint, ciascuno della durata di 60 secondi al 90% della frequenza cardiaca massima misurata, alternati a 60 secondi di recupero tra ogni intervallo. Questo protocollo è stato eseguito tre volte a settimana per un totale di 2 settimane e ha mostrato risultati positivi. I professionisti dovrebbero sempre ricordare, tuttavia, che questa forma di esercizio con soggetti ad alto rischio deve essere eseguita solo sotto adeguata supervisione medica.
• Durata): Considerando il modo in cui la maggior parte degli individui parteciperà ad attività di intensità moderata, ACSM raccomanda un minimo di 150 minuti di attività accumulata ogni settimana, con ogni periodo della durata non inferiore a 10 minuti (1). ADA raccomanda anche un totale di 150 minuti a settimana, ma suggerisce che dovrebbe essere distribuito su un minimo di 3 giorni ogni settimana (2). I benefici sono considerati correlati alla dose, il che implica che un maggiore accumulo di tempo fornisce ulteriori benefici per la salute. Questo è cernte più rilevante per il diabetico di tipo 2 rispetto al diabetico di tipo 1 che ha bisogno di migliorare la sensibilità all'insulina. Tuttavia, come illustrato nello studio di Gibala e colleghi, è efficace anche un volume inferiore e un'intensità maggiore (cioè 30 minuti di intervalli a settimana).
• Genere: La saggezza convenzionale suggerisce un'attività ritmica e continua come il cardio che enfatizza i gruppi muscolari più grandi in quanto ciò supporta una migliore sensibilità all'insulina, ma la ricerca più recente supporta anche attività di tipo intervallo (ad esempio, intervalli di sprint, allenamento di resistenza). L'allenamento di resistenza dovrebbe essere raccomandato solo in assenza di controindicazioni che potrebbero essere esacerbate da questa modalità (es. Neuropatie). L'allenamento di resistenza deve essere eseguito almeno 2 volte a settimana e si preferisce qualsiasi formato che possa fornire contemporaneamente un certo sovraccarico cardiorespiratorio (ad esempio, il formato a circuito). Tuttavia, una combinazione di cardio e allenamento di resistenza è raccomandata anche per i pazienti diabetici. Ad esempio, l'individuo potrebbe eseguire 10 minuti di cardio a intensità moderata, seguiti da un circuito di allenamento di resistenza di 5-10 minuti, quindi ripetere questo ciclo per tutta la sessione di allenamento. Il programma di allenamento di resistenza dovrebbe enfatizzare 8-10 gruppi muscolari principali in formato a circuito se ci si allena meno di 3 volte a settimana o diventare più regionalizzato (cioè raggruppare muscoli o segmenti del corpo) quando ci si allena più frequennte.

Considerazioni speciali:

Hypoglycemia during exercise is a significant concern, especially with those taking insulin or oral hypoglycemic agents that increases insulin secretion and pushes excessive amounts of glucose to enter the cell. Hypoglycemia is defined as a blood glucose level below 70 mg/dL (< 3.80 mmol/L). Symptoms of hypoglycemia include shakiness, dizziness, sweating, headache, sudden mood or behavior changes, tingling of mouth and fingers, clumsiness, mental confusion, and hunger. These individuals should follow a practice of monitoring blood glucose before and for several hours following exercise. Exercise timing, exercising under proper supervision or with a partner, reducing insulin dosages, or even temporarily disconnecting insulin pumps should all be considered as advised by the individual’s doctor. Furthermore, increasing carbohydrate consumption before exercise to prevent hypoglycemia during and following exercise, and also keeping a small supply of high-glycemic load foods nearby is suggested (8). When blood glucose needs to be quickly raised, recommend the consumption of 15 – 20 grams of a high-glycemic sugar or carbohydrate food (e.g., sports drink, sweets).

Al contrario, l'iperglicemia può diventare una preoccupazione per le persone che non hanno il controllo glicemico con la loro dieta e farmaci. Ciò si verifica raramente in individui sani a causa delle risposte mediate dagli ormoni, ma questa risposta è essenzialmente persa nei diabetici - di conseguenza i sintomi associati all'iperglicemia devono essere monitorati in ogni momento. Questi sintomi includono poliuria (aumento della produzione di urina), affaticamento, debolezza, secchezza delle fauci eccessiva, aumento della sete e presenza di respiro acetonico dovuto all'accumulo di chetoni nel sangue. Come accennato in precedenza in questo articolo, se per le cellule è disponibile una quantità di glucosio insufficiente (cioè indicato da livelli elevati di glucosio in questo caso), si accumulano acidi grassi e amminoacidi metabolizzati in modo incompleto che elevano i livelli corporei di chetoni. Questi alla fine si convertono in acetone se non vengono metabolizzati e l'acetone nel sangue passa a sudore, respiro e urina, producendo un odore dolce-fruttato. Il monitoraggio dei livelli di chetoni attraverso l'urina può essere completato utilizzando un semplice test delle urine fornito da un operatore sanitario. Sebbene l'esercizio generalmente abbassi i livelli di glucosio nel sangue, se i livelli di glucosio pre-esercizio esistono superiori a 240 mg / dl, i livelli di chetoni nelle urine dovrebbero essere controllati e, se presenti, l'individuo dovrebbe contattare immediante il proprio medico.

La disidratazione derivante dalla poliuria può verificarsi frequennte con l'iperglicemia. Questi individui dovrebbero sempre essere considerati ad alto rischio di disidratazione e di sviluppare malattie legate al calore durante l'esercizio - monitorare sempre i sintomi per qualsiasi malattia correlata al calore. L'idratazione prima, durante e dopo l'esercizio (reidratazione) è una considerazione importante per gli individui iperglicemici.

I diabetici con retinopatia sono anche a rischio di distacchi di retina ed emorragia del vitreo se partecipano a un esercizio fisico intenso in cui la pressione arteriosa sistolica e media aumenta in modo significativo (1). Questo rischio può essere ridotto implementando programmi di esercizio che producono aumenti minori della pressione sanguigna (ad esempio, esercizio di intensità moderata ed evitando un allenamento di resistenza pesante o un allenamento di resistenza eccessivo per la parte superiore del corpo).

Per quegli individui con neuropatie periferiche, alcuni tipi di esercizio (ad esempio, correre, camminare e stare in piedi) possono esacerbare problemi ai piedi come vesciche e ulcere. Una corretta cura del piede è una strategia preventiva essenziale e include idee come:

• Utilizzo di inserti per scarpe più morbidi.
• Mantenere i piedi sempre asciutti con calze in poliestere o miste o utilizzare gel di silice o intersuole ventilate: cambia i calzini durante un allenamento secondo necessità.
• Incorporando più attività non portanti.

Commenti di chiusura:

Sebbene il diabete sia una grave malattia metabolica monitorata al meglio dai professionisti medici, la crescente prevalenza di questa malattia ha imposto ai professionisti del fitness di entrare a far parte di questo continuum sanitario. Sebbene i benefici dell'esercizio nella gestione del diabete siano stati chiaramente stabiliti, il professionista del fitness deve sviluppare e implementare programmi con un'attenta considerazione poiché esistono molte complicazioni che hanno gravi conseguenze. Comprendi la natura specifica della malattia del tuo cliente, quindi segui tutte le linee guida e le istruzioni riconosciute prescritte dal loro medico per garantire la fornitura di programmi sicuri e appropriati che miglioreranno le loro condizioni generali.

Riferimenti:

1. American College of Sports Medicine (2014). Linee guida ACSM per i test da sforzo e la prescrizione (9^th). Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins.
2. American Diabetes Association (2012) .Standard di assistenza medica nel diabete - 2012. Cura del diabete, 35 (suppl 1): S11-S63.
3. American Diabetes Association (2015). Scheda informativa nazionale sul diabete 2014. Estratto il 24/10.
4. DeSisto CL, Kim SY e Sharma AJ (2014). S di prevalenza del diabete mellito gestazionale negli Stati Uniti, sistema di monitoraggio della valutazione del rischio di gravidanza (PRAMS), 2007-2010. Prevenire le malattie croniche, 11: 130415. http://dx.doi.org/10.5888/pcd11.130415.
5. Swain DP e Leutholtz BC, (1997). La riserva della frequenza cardiaca è equivalente alla% di riserva VO2, non alla% VO2max. Medicina e scienza nello sport e nell'esercizio fisico, 29 (3): 410-414.
6. Jetté M, Sidney K e Blümchen G, (1990). Equivalenti metabolici (METS) nei test da sforzo, prescrizione di esercizi e valutazione della capacità funzionale. Cardiologia clinica, 13 (8): 555-565.
7. Little JP, Gillen JB, Percival ME, Safdar A, Tarnopolsky MA, Punthakee Z, Jung ME e Gibala MJ, (2011). L'allenamento a intervalli ad alta intensità a basso volume riduce l'iperglicemia e aumenta la capacità mitocondriale muscolare nei pazienti con diabete di tipo 2. Giornale di fisiologia applicata, 111 (6): 1554-1160.
8. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castenada-Sceppa C e White RD, (2008). Attività fisica / esercizio e diabete di tipo 2: una dichiarazione di consenso dell'American Diabetes Association. Cura del diabete, 29 (6): 1433-1438.